【붙임1】신청서

1. 기업 기본정보 : □ 본사 □ 공장
기업명			대표자
사업자등록번호			주요업종
사업장 주소
기업 구분	□ 중소기업 □ 중견기업		가족친화인증	최초인증: 년 유효기간: 년
전체 직원 수 (신청 사업장 기준)	총: 명(여성: 명/남성: 명)		관리자 현황	전체: 명/여성: 명
2. 담당자 정보
부 서			직 위
성 명			전화번호 이메일
3. 주요 가족친화제도 운영 현황 현재 실제로 운영 중인 제도에 표시하고, 최근 3년간(2024년~현재 시점) 이용 실적이 있는 경우 인원 또는 횟수를 간단히 적어주세요. 정확한 비율 산출이 어려우면 “2024년 ~현재 약 10명”처럼 작성할 수 있습니다.
제도	운영	최근 3년 이용 실적	제도	운영	최근 3년 이용 실적
시차출퇴근제	□	(예시) 2024~현재 약 10명	선택근무제	□
재택·원격근무	□		기타 유연근무제	□
육아휴직(여성)	□		육아기 근로시간 단축	□
육아휴직(남성)	□		배우자 출산휴가	□
출산·양육비지원	□		가족돌봄 휴가·휴직	□
정시퇴근 운영	□		건강·가족지원	□
휴가 사용 활성화	□		가족참여 프로그램	□
기타	□
위 사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 가족친화 우수기업 공모전에 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표) : (직인) 충북광역여성새로일하기센터장 귀하
❖ 제출된 서류는 심사 결과와 관계없이 일절 반환되지 않으며, 필수서류 미제출로 인한 불이익은 모두 신청기업에게 있음.

신청 확인 및 제출자료

심사에 필요한 최소 자료만 제출해 주십시오.

4. 자격 확인 및 제출자료

구분	확인내용	제출·확인
필수	충청북도 내 사업장 운영 확인자료(사업자등록증, 공장등록증명서 등)	□
필수	가족친화인증서	□
필수	가족친화제도 관련 취업규칙 또는 운영규정	□
선택	최근 이용실적 또는 운영 사실을 확인할 수 있는 자료	□

5. 신청확인 : 본 기업은 제출한 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 심사 과정에서 필요한 경우 주관기관의 유선·온라인 확인 또는 현장 확인에 협조하겠습니다.

2026년       월       일

신청기업:                                 대표자:                           (직인)

6. 담당자 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	공모 접수, 자격 확인, 심사 진행, 결과 안내 및 제출내용 확인
수집 항목	담당자 성명, 부서·직위, 전화번호, 이메일
보유 기간	사업 종료 시까지 보유 후 관련 기준에 따라 파기
동의 거부	동의를 거부할 수 있으나 공모 접수 및 심사 진행이 제한될 수 있음

개인정보 수집·이용에  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2026년      월      일   담당자:                 (서명)

충북광역여성새로일하기센터장 귀하